Острые аллергические заболевания

Острые аллергические заболевания

Современные взгляды на аллергичесские болезни как на системные заболевания.

Аллергические заболевания. Классификация, клинические примеры аллергических проявлений в стоматологии.

 

 

 

За последние два десятилетия частота аллергических заболеваний существенно возросла, особенно в экономически развитых странах и в странах с неблагополучной экологической ситуацией. По прогнозам некоторых ученых, XXI век станет веком аллергических заболеваний. В настоящее время уже известно более 20 тысяч аллергенов, и их количество продолжает возрастать.

В качестве причин повышения частоты аллергических заболеваний сегодня фигурируют различные факторы:

1.Изменение структуры инфекционной заболеваемости. В настоящее время принято считать, что в иммунной системе человека при рождении в норме превалирует функция Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа. Это связано с особенностями иммунных механизмов, регулирующих взаимоотношения в системе мать-плод в период беременности. Однако после рождения в период созревания иммунной системы в норме должна произойти смена ориентации в соотношении функции Т-лимфоцитов-хелперов в пользу усиления функции Т-хелперов 1-го типа. В этом им помогают вирусные и бактериальные антигены, которые, активируя макрофаги, способствуют продукции последними интерлейкина 12. В свою очередь, ИЛ-12, воздействуя на Т-хелперы 0 типа, сдвигает их дифференцировку в сторону Т-хелперов 1-го типа, которые продуцируют гамма-ИНФ и подавляют функцию Т-хелперов 2-го типа. Как это ни парадоксально звучит, но сегодня есть все основания говорить, что улучшение качества жизни, снижение числа вирусных и бактериальных заболеваний в детстве, в том числе, туберкулеза, приводит к усилению функции Т-хелперов 2-го типа и развитию аллергических реакций в будущем.

2.Наследственные факторы. Установлено, что генетическая предрасположенность к аллергии носит полигенный характер и включает: а) генетический контроль усиленной функции Т-хелперов 2-го типа по продукции ИЛ-4 и ИЛ-5; б) генетический контроль повышенной продукции IgE; в) генетический контроль гиперреактивности бронхов.

3. Средовые факторы. В последние годы показано, что выхлопные газы, табачный дым за счет содержания в них таких поллютантов как N02, S02, или NO усиливают функцию Т-хелперов 2-го типа и продукцию IgE. Кроме того, воздействуя на эпителиальные клетки воздухоносных путей, они способствуют их активации и продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, альфа-ОНФ, ИЛ-6), которые, в свою очередь, оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки, способствующие развитию аллергического воспаления.

 

Под  аллергией  сегодня  принято  понимать  проявления  повышенной чувствительности иммунной системы организма к аллергену (антигену) при повторном с ним контакте, что клинически характеризуется повреждением в первую очередь тех тканей организма, через которые проникает аллерген: слизистой оболочки бронхов, пищевого канала, носовой полости, кожи, конъюнктивы. Сегодня выделяют три стадии истинной аллергической реакции.

I.Иммунная стадия — длится от момента первичного контакта иммунной системы с аллергеном до развития сенсибилизации.

II.Патохимическая стадия — включается при повторном контакте иммунной системы со специфическим аллергеном и характеризуется высвобождением большого количества биологически активных веществ.

III.Патофизиологическая стадия — характеризуется нарушением функционирования клеток и тканей организма вплоть до их повреждения под влиянием биологически активных веществ, выделенных иммунной системой во время патохимической стадии.

Можно говорить и о существовании IV стадии — клинической, которая завершает патофизиологическую и является ее клиническим проявлением.

Таким образом, следует помнить, что иммунная система организма, развивая иммунный ответ, реализуя гуморальные и клеточные реакции как защитные реакции, направленные на поддержание иммунного гомеостаза, в некоторых случаях может вызывать повреждение собственных клеток, тканей. Такие реакции, по исторически сложившейся традиции, называют аллергическими, или реакциями гиперчувствительности. Тем не менее, даже в случаях развития повреждения аллергические реакции также рассматриваются как защитные, способствующие локализации попавшего в организм аллергена и его последующего удаления из  организма.

Условно все реакции гиперчувствительности в зависимости от длительности периода между началом контакта сенсибилизированного организма с антигеном и возникновением внешних (клинических) проявлений аллергической реакции делятся на три типа.

1. Аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) — развиваются в течение 15—20 мин (или раньше).

2. Поздние (отсроченные) аллергические реакции ГНТ — развиваются в течение 4—6 ч.

3. Аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа — ГЗТ) — развиваются в течение 48—72 ч.

Наиболее широко в настоящее время используется классификация реакций гиперчувствительности по Джеллу и Кумбсу (1964), которая предусматривает четыре типа. В последние годы эта классификация дополнена V типом. В основе механизма реакции гиперчувствительности I, II, III и V типов лежит взаимодействие антигена с антителами; реакции гиперчувствительности IV зависят от присутствия в организме сенсибилизированных лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, специфически распознающие антиген. Ниже приведена характеристика разных типов реакций гиперчувствительности.

 

I. Анафилактический тип реакций гиперчувствительности. Обусловлен образованием особого типа антител, относящихся к IgE и имеющих высокое сродство (аффинность) к тканевым базофилам (тучным клеткам) и базофилам периферической крови. Эти антитела называют еще гомоцитотропными вследствие их способности фиксироваться к клеткам того же вида животного, от которого они получены.

При первичном попадании аллергена в организм он захватывается антигенпредставляющими клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, дендритными клетками) и подвергается перевариванию (процессингу). В результате переваривания под влиянием лизосомальных ферментов из аллергена образуется определенное количество пептидов, которые загружаются в пептидсвязывающие бороздки молекул главного комплекса гистосовместимости, транспортируются на поверхность антигенпредставляющих клеток и презентируются для распознавания Т-лимфоцитам-хелперам. В силу определенных причин аллергенные пептиды распознаются Т-хелперами 2-го типа, которые в момент распознавания активируются и начинают продуцировать ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-3 и другие цитокины.

Интерлейкин-4 реализует две важные функции:

1.Под влиянием ИЛ-4 и при условии наличия костимуляционного сигнала в виде контакта двух молекул CD40L и CD40 В-лимфоцит превращается в плазматическую клетку, которая продуцирует преимущественно IgE;

2.Под влиянием ИЛ-4, ИЛ-3 усиливается пролиферация базофилов обоих типов и увеличивается на их поверхности количество рецепторов к Fc-фрагменту IgE.

Таким образом, на этом этапе иммунного ответа закладывается фундаментальная основа, отличающая аллергическую реакцию немедленного типа от всех остальных реакций гиперчувствительности: происходит «наработка» специфических IgE (гомоцитотропных антител, или реагинов) и их фиксация на тканевых базофилах и базофилах периферической крови.

Под влиянием ИЛ-5, ИЛ-3 в «боевую готовность» включаются и эозинофилы: усиливается их миграционная активность, способность продуцировать биологически активные вещества, удлиняется срок их жизни. На поверхности эозинофилов в большом количестве появляются молекулы адгезии, позволяющие эозинофилам прикрепляться к эпителию, в частности ICAM.

При повторном попадании специфического аллергена в организм, он связывается с IgE (причем, очень важно, чтобы аллерген был определенной молекулярной массы, позволяющей ему связать Fab — фрагменты двух рядом расположенных на мембране базофила (или тучной клетки) молекул IgE), что приводит к дегрануляции базофилов обоих типов с высвобождением тромбоцитактивирующего фактора, гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделение биологически активных веществ при дегрануляции приводит к:

а) активации тромбоцитов с выделением серотонина;

б) активации комплемента с образованием анафилотоксинов — С3а и С5а, активации гемостаза;

 в) выделению гистамина и повышению проницаемости сосудов;

г) усилению сокращения гладкой (неисчерченной) мышечной ткани под влиянием лейкотриенов и простагландинов (в частности ПГТ2альфа).

Все это обеспечивает развитие острой фазы реакции, и ее клинических симптомов, которыми являются чихание, бронхоспазм, зуд и слезотечение.

Медиаторы, которые высвобождаются при аллергической реакции I типа делят на переформированные (т. е., уже имеющиеся в гранулах базофилов обоих типов) и вновь образованные под влиянием фосфолипазы А2 при расщеплении арахидоновой кислоты мембраны клеток.

Участие эозинофилов в аллергических реакциях немедленного типа характеризуется двумя функциями.

1. Из эозинофилов выделяются медиаторы, к которым относятся главный основный белок эозинофилов, катионные белки, пероксидаза, нейротоксин, тромбоцитактивирующий фактор, лейкотриены и др. Под влиянием этих медиаторов развиваются симптомы поздней фазы, которые характеризуются развитием клеточного воспаления, разрушением эпителия, гиперсекрецией слизи, сокращением бронхов.

2. Эозинофилы продуцируют ряд веществ, способствующих подавлению аллергической реакции, уменьшению последствий ее повреждающей силы:

а) гистаминазы — разрушающей гистамин;

б) арилсульфатазы — способствующей инактивации лейкотриенов;

в) фосфолипазы D — нейтрализующей тромбоцитактивирующий фактор;

г) простагландина Е — снижающего выделение гистамина.

Таким образом, аллергические реакции I типа, как и другие иммунные реакции, имеют диалектический характер в плане реализации защитного потенциала, который может принять повреждающий характер. Это связано с:

а) выделением медиаторов, обладающих деструктивным потенциалом;

б) выделением медиаторов, разрушающих функцию первых.

На первом этапе выделение медиаторов приводит к увеличению проницаемости  сосудов, способствует выходу в ткани Ig, комплемента, усиливает хемотаксис нейтрофилов, эозинофилов. Включение гемокоагуляционных механизмов и образование тромбов микрососудистого ложа локализует очаг проникновения аллергена в организм. Все описанное приводит к инактивации и элиминации аллергена.

На втором этапе выделение арилсульфатазы, гистаминазы, фосфолипазы D, простагландина Е2 способствует подавлению функции медиаторов, высвободившихся на первом этапе.

Степень клинических проявлений зависит от соотношения указанных механизмов. В целом патофизиологическая стадия реакции гиперчувствительности І типа характеризуется:

1.                      повышением проницаемости микроциркуляторного русла:

2.                      выходом жидкости из сосудов;

3.                      развитием отека;

4.                      серозным воспалением;

5.                      усилением образования слизистых экскретов.

Клинически это проявляется бронхиальной астмой, ринитом, конъюнктивитом, крапивницей, ангионевротическом отеком Квинке, кожным зудом, диареей, увеличением количества эозинофилов в крови и в секретах.

Заканчивая рассмотрение аллергических реакций I типа, следует отметить, что аллергены, способствующие продукции IgE, имеют молекулярную массу в пределах 10—70 kD. Антигены (аллергены) массой менее 10 kD, если они не полимеризованы, не в состоянии связать две молекулы IgE на поверхности базофилов и тучных клеток, а значит и не способны «включить» аллергическую реакцию. Антигены массой более 70 kD не проникают через неповрежденные слизистые оболочки и потому не могут связываться с IgE, имеющимся на клеточных поверхностях.

Интересно, что некоторые белковые антигены могут находиться в естественных источниках одновременно с веществами, обладающими способностью усиливать продукцию IgE. Так, например, присутствующий в паразите адъювант оказывает

 свое стимулирующее действие на продукцию аллергенспецифического IgE, направленного против белковых антигенов данного паразита.

 

II. Цитотоксический тип реакций гиперчувствительности. Реализуется так же, как и I тип, гуморальными антителами, однако в качестве реактантов выступают не IgE (как при реакциях 1 типа), a IgG (кроме IgG4) и IgM.

Антигенами, с которыми взаимодействуют антитела при II типе аллергических реакций, могут быть как естественные клеточные структуры (антигенные детерминанты), например, при повреждении клеток крови, так и внеклеточные структуры, например антигены базальной мембраны почечных клубочков. Но в любом случае эти антигенные детерминанты должны приобрести аутоантигенные свойства.

Причинами приобретения клетками аутоантигенных свойств могут быть:

1) конформационные изменения антигенов клетки;

2) повреждение мембраны и появление новых «скрытых» антигенов;

3) образование комплекса антиген + гаптен.

В итоге иммунного ответа продуцируются IgG и IgM, которые, соединяясь своими F(аb)2-фрагментами с антигенами клетки, образуют иммунные комплексы. Под влиянием образования иммунных комплексов включаются три механизма:

1.Активация комплемента и реализация комплементопосредованной цитотоксичности;

2.Активация фагоцитоза;

3.Активация К-клеток и реализация антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ).

В период патохимической стадии активация комплемента сопровождается опсонизацией, активацией миграции воспалительных клеток, усилением фагоцитоза, высвобождением гистамина под влиянием СЗа, С5а, образованием кининов, разрушением мембраны клеток.

Активация нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов приводит к выделению из них  лизосомальных ферментов, образованию супероксидного анион-радикала, синглетного кислорода. Все эти вещества участвуют в развитии повреждения мембраны клеток, в инициации и поддержании свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран. В качестве клинических примеров аллергических реакций II типа можно привести аутоиммунную гемолитическую анемию, аутоиммунный тиреоидит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопению, нефротоксический нефрит и др.

III. Иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности. Характеризуется так же, как и II цитотоксический тип участием IgG и IgM. Но в отличие от II типа, здесь антитела взаимодействуют с растворимыми антигенами, а не с антигенами, находящимися на поверхности клеток. В результате соединения антигена и антитела образуется циркулирующий иммунный комплекс, который при его фиксации в микроциркуляторном русле приводит к активации комплемента, высвобождению лизосомальных ферментов, образованию кининов, супероксидных радикалов, высвобождению гистамина, серотонина, повреждению эндотелия и к агрегации тромбоцитов со всеми последующими событиями, приводящими к повреждению тканей.

Примером реакций III типа являются сывороточная болезнь, местные реакции по типу феномена Артюса, экзогенные аллергические альвеолиты (легкие фермера, легкие голубеводов и др.), гломерулонефрит, некоторые варианты лекарственной и пищевой аллергии, аутоиммунная патология.

Патологический потенциал иммунных комплексов при III типе аллергических реакций определяется следующими факторами:

1.Иммунный комплекс должен быть растворимым, сформированным при небольшом избытке антигена и иметь молекулярную массу -900—1000 kD;

2.В состав иммунного комплекса должны входить комплемент-активирующие IgG и IgM;

3.Иммунный комплекс должен длительно циркулировать, что наблюдается при:

а) длительном поступлении в организм антигена;

б) при нарушении выведения иммунных комплексов в результате перегрузки моноцитарно-макрофагальной системы, блокады Fc-, СЗb-и С4b-рецепторов;

4. Должна быть усилена проницаемость сосудистой стенки, что происходит под влиянием:

а) вазоактивных аминов из базофилов обоих типов и тромбоцитов;

б) лизосомальных ферментов.

При этом типе реакций в очаге воспаления вначале преобладают нейтрофилы, затем — макрофаги и, наконец, лимфоциты.

IV. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованная или туберкулиновая гиперчувствительность). В основе этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие цитотоксического (сенсибилизированного) Т-лимфоцита со специфическим антигеном, что приводит к высвобождению из Т-клетки целого набора цитокинов, опосредующих проявления замедленной гиперчувствительности.

Клеточный механизм включается при:

1.  Недостаточной эффективности гуморального механизма (например, при внутриклеточном расположении возбудителя — туберкулезной палочки, бруцеллы);

2.  В том случае, когда в роли антигена выступают чужеродные клетки (некоторые бактерии, простейшие, грибы, пересаженные клетки и органы), либо клетки собственных тканей, антигены которых изменены (например, включение аллергена-гаптена в белки кожи и развитие контактного дерматита).

Таким образом, в период иммунологической стадии в организме созревают цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты.

Во время повторного контакта с антигеном (аллергеном), в патохимической стадии цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты выделяют следующие цитокины:

1.Фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ, MIF), который обладает способностью усиливать фагоцитоз и участвует в образовании гранулем;

2.Фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов (ИЛ-1);

 3.Митогенные (ростовые) факторы (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6 и т.д.);

4.Хемотаксические факторы для каждой линии белых клеток, особенно, ИЛ-8;

5.Гранулоцитарно-моноцитарные колониестимулирующие факторы;

6.Лимфотоксины;

7.Опухоль-некротизирующий фактор;

8.Интерфероны (альфа, бета, гамма).

Выделяющиеся из сенсибилизированных Т-лимфоцитов цитокины активируют и привлекают в очаг воспаления клетки моноцитарно-макрофагального ряда.

В том случае, если действие лимфоцитов направлено против вирусов, инфицирующих клетки, или против трансплантационных антигенов, стимулированные Т-лимфоциты трансформируются в клетки, обладающие свойствами клеток-киллеров по отношению к клеткам-мишеням, несущим данный антиген. К таким реакциям относятся: аллергия, формирующаяся при некоторых инфекционных заболеваниях, реакция отторжения трансплантата, некоторые виды аутоиммунных поражений. Ниже представлена схема аллергической реакции IV (замедленного) типа.

Таким образом, во время патофизиологической стадии повреждение клеток и тканей происходит за счет:

1.Прямого цитотоксического действия Т-лимфоцитов;

2.Цитотоксического действия Т-лимфоцитов за счет неспецифических факторов (провоспалительные цитокины, апоптоз и др.);

3.Лизосомальных ферментов и иных цитотоксических веществ ( NO, оксиданты) активированных клеток моноцитарно-макрофагального ряда.

При аллергических реакциях IV типа среди клеток, инфильтрирующих очаг воспаления, преобладают макрофаги, затем Т-лимфоциты и, в последнюю очередь, нейтрофилы.

Примером гиперчувствительности замедленного типа являются аллергический контактный дерматит, реакция отторжения аллотрансплантата, туберкулез, лепра, бруцеллез, микозы, протозойные инфекции, некоторые аутоиммунные заболевания.

V. Стимулирующий тип реакций гиперчувствительности. При реализации реакций этого типа повреждения клеток не наступает, а, напротив, происходит активация функции клеток. Особенностью этих реакций является то, что в них участвуют антитела, не обладающие комплементсвязывающей активностью. Если такие антитела направлены против компонентов клеточной поверхности, участвующих в физиологической активации клетки, например, против рецепторов физиологических медиаторов, то они будут вызывать стимуляцию данного типа клеток. Например, взаимодействие антител с антигенными детерминантами, входящими в структуру рецептора тиреоидстимулирующего гормона, приводит к реакции, аналогичной действию самого гормона: к стимуляции тиреоидных клеток и продукции тиреоидного гормона. Фактически, такие антитела относятся к аутоиммунным антителам. Этот иммунный механизм лежит в основе развития болезни Грейвса (диффузного токсического зоба).

Важно учитывать, что в механизмах развития отдельных нозологических форм принимает участие, как правило, не один, а несколько типов реакций гиперчувствительности.

 

КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Крапивница — часто встречающееся заболевание, характеризующееся появлением на коже возвышающихся, достаточно четко ограниченных, интенсивно зудящих папул или волдырей красного или бледно-розового цвета с наличием по краям эритемы, исчезающих при надавливании; диаметр их достигает от нескольких миллиметров до десятка сантиметров. Высыпания возникают довольно быстро и могут привести к формированию гигантской крапивницы. Обратное развитие острой крапивницы занимает несколько часов, в то время как хроническая крапивница может персистировать до 24 ч.

Ангионевротический отек (впервые описан Квинке в 1882 Рі.) характеризуется поражением более глубоких слоев кожи, основным клиническим проявлением его является отек, часто локализующийся в области головы, шеи, кистей рук, ступней ног или наружных половых органов. Кожа в области отека выглядит нормально и больные обычно предъявляют жалобы скорее на дискомфорт, чем на зуд. Крапивница и ангионевротический отек развиваются вследствие одних и тех же причин и в основе своей имеют одни и те же патофизиологические механизмы. До настоящего времени в литературе отсутствуют указания на то, что между механизмами, лежащими в основе крапивницы и ангионевротического отека, существуют какие либо специфические различия. Сочетанное развитие крапивницы и ангионевротического отека отмечено в 46—49% случаев. Учитывая сказанное выше, крапивница и ангионевротический отек будут рассмотрены одновременно. Крапивница и ангионевротический отек обычно развиваются остро и имеют, как правило, доброкачественное течение. Следует, однако, помнить о возможности смертельного исхода в тех случаях, когда эти заболевания являются причиной непроходимости кишок, отека гортани и анафилактического шока. Частота крапивницы и ангионевротического отека довольно высока. Подсчитано, что в течение своей жизни от 15 до 25% населения земного шара имело хотя бы один эпизод крапивницы и/или ангионевротического отека.

Патогенез. Основную роль в патогенезе крапивницы и ангионевротического отека играют медиаторы, выделяющиеся при дегрануляции тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов крови. Под их влиянием наступает расширение сосудов, вазодилятация, повышается сосудистая проницаемость и развивается зуд. Описано огромное количество причин, способных вызвать дегрануляцию тканевых базофилов. Что же касается механизмов, с помощью которых реализуется дегрануляция тканевых базофилов под влиянием этих причин, то они не всегда понятны. Наиболее изучен механизм IgE-опосредованной дегрануляции тканевых базофилов. В этом случае попавший в организм аллерген связывается со специфическим IgE, имеющимся на поверхности тканевых базофилов, и запускает механизм дегрануляции. Развившиеся в таких случаях крапивница/ангионевротический отек называют истинно аллергическими. В основе истинно аллергических крапивницы и ангионевротического отека могут лежать аллергические реакции не только I типа, но и II, III и IV типов согласно классификации Джелла и Кумбса. Что касается остальных факторов, под влиянием которых наступает дегрануляция, то все они либо действуют прямо на тканевые базофилы (так называемые либераторы гистамина), либо предварительно активируют комплемент или калликреин-кининовую систему. Крапивница и ангионевротический отек, развивающиеся в таких случаях, получили название псевдоаллергических. По мнению В. И. Пыцкого и соавт. (1999), принципиально существует всего две патогенетические формы крапивницы и ангионевротического отека:

1) аллергическая (имеющая иммунологический механизм образования медиаторов);

2) псевдоаллергическая (с действием тех же медиаторов, но без участия иммунологического механизма).

Следует отметить, что в западной англоязычной литературе реже встречается термин «псевдоаллергическая реакция» в его клиническом приложении, например «псевдоаллергическая крапивница», «псевдоаллергическая лекарственная реакция» и т. д. Возможно это связано с тем, что в любом случае, будь то истинно аллергическая или псевдоаллергическая реакция, с точки зрения механизмов, приводящих к дегрануляции тканевых базофилов, конечные медиаторы, индуцирующие патофизиологические проявления, будут одинаковыми. В принципе, это обусловливает и одинаковые клинические проявления крапивницы и ангионевротического отека (аллергических и псевдоаллергических). Вместе с тем, по нашему мнению, с точки зрения лечебных мероприятий чрезвычайно важно учитывать патогенетическую форму заболевания, в частности, крапивницы и ангионевротического отека, так как у большинства больных псевдоаллергической формой крапивницы выявляются нарушения функции гепатобилиарной системы в изолированном виде или в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (В. И.Пыцкий и соавт., 1999). Это обстоятельство должно быть учтено при разработке плана лечения конкретного больного. На этом же основании указанные авторы разработали свою классификацию форм и клинико-патогенетических вариантов крапивницы.

I. Аллергическая крапивница:

·        Без сопутствующих заболеваний органов пищеварения;

·        С сопутствующим заболеванием органов пищеварения.

II. Псевдоаллергическая крапивница:

1.Обусловленная ранее перенесенными гепатотоксическими воздействиями (инфекции — гепатит А и В, малярия, брюшной тиф, дизентерия, сепсис и др.);

2.Связанная с повышенной чувствительностью к ненаркотическим анальгетикам (производное салициловой кислоты, пиразолона; нестероидные противовоспалительные препараты), тартразину;

3. Обусловленная паразитарными заболеваниями.

Другие существующие классификации крапивницы основаны, главным образом, на этиологическом принципе, например, классификация S. Fineman (1984).

1.Иммунологическая крапивница (тип I, тип II, тип III).

2.Анафилактоидная крапивница: а) врожденный ангионевротический отек; б) повышенная чувствительность к гистамину.

3.Физическая крапивница: а) дерматография; б) холодовая; в) тепловая; г) вибрационная; д) холинергическая; е) солнечная; ж) от механического сдавления; з) аквагенная.

4. Смешанная форма: а) папулезная крапивница; б) пигментная крапивница; в) мастоцитоз системный; г) проявление инфекционных заболеваний: д) проявление системных болезней соединительной ткани, некоторых опухолей, эндокринных нарушений; е) идиопатическая; ж) психогенная.

В классификации Fineman отсутствует термин «псевдоаллергическая» и нет указаний на возможную ее связь с патологией печени и органов пищеварения (правда, при определенных оговорках, иммунологическая форма может быть отнесена к аллергической, а все остальные формы — к псевдоаллергической). Однако при формировании диагноза и составлении плана лечения чрезвычайно важен учет причины развития крапивницы. В связи с изложенным полагаем, что оптимальным было бы создание классификации крапивницы, учитывающей как этиологические факторы, так и патогенетические механизмы развития заболевания. Именно с учетом сказанного нами приведены обе классификации с тем, чтобы читатель мог использовать положительные стороны обеих.

По мнению большинства авторов, крапивница и ангионевротический отек, которые длятся не более 6 недель, относятся к острой форме заболевания. Чаще всего это истинно аллергические реакции на такие аллергены, как яйца, молоко, орехи, продукты моря, фрукты, пенициллин, пыльца трав и деревьев. У больных, как правило, имеются признаки атопии.

Клинические симптомы появляются быстро — в пределах от нескольких минут до часа, после контакта с причинным аллергеном. Отек губ и языка наиболее часто наблюдается при употреблении следующих продуктов: орехов, рыбы, яиц или фруктов. Кроме собственно пищевых продуктов, причиной развития крапивницы и ангионевротического отека часто служат различного рода добавки. Например, сульфиты, используемые в качестве антиоксидантов при изготовлении вина, красители (тартразин, бензойная кислота), салицилаты и т. д. В этом случае развиваются псевдоаллергическая крапивница и ангионевротический отек. Ингаляционные аллергены, такие как пыльца трав и деревьев, вызывают крапивницу, как правило, в сочетании с респираторными симптомами. Лекарственные препараты или укусы насекомых могут приводить к развитию системных реакций, включая крапивницу и ангионевротический отек. Известно, что крапивница является частым симптомом паразитарной инфекции. Вместе с тем следует учитывать, что и вирусная инфекция может быть причиной крапивницы. В ее основе лежит III тип аллергической реакции по Джеллу и Кумбсу: формирование комплекса антиген-антитело с последующей активацией системы комплемента, образованием СЗа и С5а, связыванием последних с тканевыми базофилами (тучными клетками) и их дегрануляцией. Такая крапивница хорошо известна как продромальный симптом при развитии гепатита В или инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр.

Крапивница, развивающаяся при сывороточной болезни, обусловленной введением чужеродных белков или лекарственных средств, продуктов крови или иммуноглобулинов также имеет в своей основе комплементопосредованную дегрануляцию.

Такой класс лекарственных средств, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут быть причиной развития угрожающего жизни ангионевротического отека.

Гистологические исследования показали, что острая крапивница характеризуется наличием отека и расширением сосудов поверхностных слоев кожи. Наличие клеточных инфильтратов было минимальным, а их локализация отмечалась лишь вокруг мелких венул кожи. Среди клеток инфильтрата преобладали мононуклеары, в некоторых случаях с небольшим количеством эозинофилов. Гистологическая картина ангионевротического отека отличалась лишь расположением процесса в глубоких слоях кожи.

Постоянное или интермиттирующее течение крапивницы и ангионевротического отека, длящаяся более 6 недель большинством авторов расценивается как хроническое заболевание. Чаще всего хроническое течение крапивницы и ангионевротического отека наблюдается в среднем возрасте, особенно у женщин, и составляет более 70% всех случаев крапивницы.

Больные с хроническими крапивницей и ангионевротическим отеком не имеют признаков атопии, у них не повышен уровень IgE. Пищевые продукты очень редко являются причиной хронических крапивницы и ангионевротического отека. Кожное тестирование в большинстве случаев оказывается неинформативным. У таких больных рецидивы крапивницы и ангионевротического отека довольно часто развиваются под влиянием эмоциональных стрессов.

Гистологические исследования, проведенные при хронической крапивнице, выявили наличие значительного количества периваскулярных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных клеток, главным образом Т-лимфоцитов. Количество тканевых базофилов (тучных клеток) в таких инфильтратах было увеличено приблизительно в 10 раз по сравнению с острой крапивницей. Предполагают, что цитокины, которые продуцируются Т-лимфоцитами и моноцитами инфильтрата, способствуют увеличению количества тканевых базофилов в очагах поражения и снижению порога чувствительности этих клеток, повышая их готовность к дегрануляции.

Хронические крапивница и ангионевротический отек принимают угрожающий жизни больного характер течения при вовлечении в процесс верхних дыхательных путей.

С точки зрения диагностики и лечения хронические крапивница и ангионевротический отек представляют проблему как для врача, так и для больного. В большинстве случаев, несмотря на всестороннее и многократное обследование, причину заболевания выявить не удается. Считается, что в противоположность острой, для развития хронической крапивницы нехарактерно участие специфического IgE. т. е. истинно аллергического механизма дегрануляции тканевых базофилов.

Следует учитывать, что во многих случаях необъяснимой хронической крапивницы причинную роль могут играть естественно встречающиеся в пищевых продуктах салицилаты, а также такие химические добавки, как нитриты, бензоаты, красители. В качестве факторов, способных вызвать прямую дегрануляцию тканевых базофилов, могут выступать такие лекарственные средства, как аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты.

Хроническая крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания. Описаны случаи хронической крапивницы у больных с аутоиммунным гипер- и гипотиреоидным поражением щитовидной железы.

В настоящее время получены доказательства аутоиммунной природы хронической крапивницы. Установлено, что внутрикожное введение аутологичной сыворотки больному с хронической крапивницей вызывает образование характерных волдырей. Полагают, что в основе аутоиммунной крапивницы лежит образование IgG-аутоантител, направленных против рецепторов к Fc-фрагменту IgE высокой аффинности (Fc-RI), имеющихся на тканевых базофилах (тучных клетках). Связывание IgG-аутоантител с такими рецепторами ведет к дегрануляции тканевых базофилах.

 



Source: intranet.tdmu.edu.ua


Добавить комментарий