Аллергический ринит клинические рекомендации

Аллергический ринит клинические рекомендации

Приложение 4

Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита

Экспертный совет: модератор — А.С.Лопатин (Москва) И.С.Гущин (Москва), А.В. Емельянов (С.-Петербург), В.С.Козлов (Ярославль), С.В.Коренченко (Самара), Г.З.Пискунов (Москва), С.В.Рязанцев (Санкт-Петербург), Р.А.Ханферян (Краснодар)

Введение


   
Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами – выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.
   AР – одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и в тяжелых случаях создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, и тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы.
   В СССР и затем в России в течение длительного периода времени существовала и существует тенденция к занижению реальных цифр о распространенности АР, недооценивалась роль АР среди других болезней человека, использовались неподходящие классификации и методы лечения, эффективность которых сомнительна или не доказана в добросовестных научных исследованиях. Описание классификации и методов лечения АР в русских учебниках зачастую противоречит общеизвестным научным фактам. В последние годы появился целый ряд коротких монографий, освещающих вопросы современной фармакотерапии АР, однако в них зачастую просматриваются тенденции к неоправданному “выпячиванию” отдельных препаратов и методов лечения, тогда как другие не менее эффективные остаются в тени. В то же время отечественные школы аллергологии и ринологии имеют богатый и оригинальный опыт в данной области, и их подход к терапии АР в ряде случаев выглядит более обоснованным, чем предлагаемый в зарубежных клинических руководствах. Целью группы экспертов, представляющих данные клинические рекомендации, являлось создание руководства для врачей оториноларингологов, аллергологов, терапевтов и педиатров. Для этого мы попытались провести объективный и независимый анализ данных по диагностике и лечению АР, представленных в международных документах и русскоязычных публикациях.   

Таблица 1. Характеристики основных форм АР

Клинические проявления САР КАР
Заложенность носа Преходящая Постоянная, ведущий симптом
Выделения Водянистые (у большинства больных) Слизистые, стекающие в носоглотку, непостоянные
Чиханье Всегда Непостоянное
Снижение обоняния Редко Обычно
Глазные симптомы Обычно Редко
Хронический синусит Эпизодически Нередко

Таблица 2. Меры по предупреждению контакта с аллергенами

Пыльцевые аллергены
Больше находиться в помещении во время цветения растений
Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом
Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения
Аллергены домашней пыли
Использовать защитные покрытия для постельного белья
Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60оC
Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями
Желательно, чтобы уборку не проводил сам больной
Установить в квартире очистители воздуха
Аллергены домашних животных
По возможности избавиться от домашних животных, не заводить
новых
Животные никогда не должны находиться в спальне
Регулярно мыть животных

Таблица 3. Характеристики препаратов для медикаментозного лечения АР

Характеристика Пероральные антигистаминные Интраназальные антигистаминные Интраназальные кортикостероиды Интраназальные деконгестанты Ипратропиума бромид Интраназальные кромоны
Ринорея ++ ++ +++ 0 ++ +
Чиханье ++ ++ +++ 0 0 +
Зуд ++ ++ +++ 0 0 +
Заложенность носа + + +++ ++++ 0 +
Конъюнктивит ++ 0 ++ 0 0 0
Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5-15 мин 15-30 мин Различное
Длительность 12-24 ч 6-12 ч 6-12 ч 3-6 ч 4-12 ч 2-6 ч
Примечание. + – минимальный эффект; ++++ – выраженный эффект (при естественной экспозиции).

Эпидемиология
   По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) – от 1 до 18% [1]. Данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространенности данной болезни, так как они не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом. Несвоевременность диагностики АР очевидна. В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов САР, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% – 3 года, а 10% пациентов страдают САР до верификации этиологии аллергии 4 года и более [2, 3].
   Точную информацию о распространенности АР дают только исследования в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных климато-географических регионах России, распространенность аллергических заболеваний колебалась от 3,3 до 35% и в среднем составила 16,5%. Удельный вес САР в структуре аллергических заболеваний также зависит от климатогеографических условий. Наивысшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где в некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний. По данным [2], распространенность АР в Москве составляет 12%, в Ленинградской области – 12,7%, Брянской – 15%, Ростовской – 19%, Свердловской – 24%, Удмуртии – 21%. В Восточной Сибири АР болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков [4]. Высокая распространенность САР отмечена в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области, где большинство случаев САР связано с аллергией к сорному растению амброзии.
   В целом эпидемиологические исследования позволяют заключить, что от 10 до 25% людей страдают АР.
   Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Так, распространенность САР в Швейцарии в
   1926 г. была менее 1%. Этот показатель увеличился до 4,4% в 1958 г., 9,6% в 1985г. и до 13,5% в 1993 г. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла в 4–6 раз и пик ее приходится на молодой возраст – 18–24 года. Ряд наблюдений показал, что САР чаще встречается в городе, чем в сельской местности, и японские исследователи связывают эти различия с возрастающим загрязнением воздуха в городах выхлопными газами автомобилей. Однако в Англии распространенность САР в городах и индустриальных зонах ниже, чем в сельской местности. Разница в заболеваемости САР между городским и сельским населением, которая в 1926 г. была очень высокой в Швейцарии, в настоящее время практически равна нулю. Результаты многолетних наблюдений по Российской Федерации свидетельствуют о том, что более высокая заболеваемость АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах, но и это не позволяет нам сейчас сказать, что существует прямая причинная связь между загрязнением воздуха выхлопными газами и заболеваемостью АР. Целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, месяц рождения, возраст, в котором произошел первый контакт с пыльцевым аллергеном, величина семьи и порядковый номер ребенка в ней, курение матери и характер вскармливания, могут влиять на заболеваемость САР.
   АР может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев – хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой, 78% таких больных в возрасте от 15 до 30 лет имеют повышенные уровни сывороточных IgЕ к основным аэроаллергенам. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.   

Классификация и этиология
   В зависимости от периодичности воздействия аллергена AР выделяют две основные формы заболевания: сезонную и постоянную (круглогодичную). САР вызывается пыльцой растений. Периодичность манифестации симптомов САР зависит от климатических условий данной географической зоны и сезонности цветения растений. В центральной полосе России отмечаются три пика манифестации симптомов САР. Первый из них связан с цветением деревьев: березы, ольхи, орешника в конце марта – апреле. Второй пик наблюдается в июне – июле, когда начинают цвести злаковые травы – ежа сборная, тимофеевка, рожь, пшеница, овес и др. Третий пик связан с пылением сорных трав, в первую очередь полыни, которая начинает цвести в конце августа и заканчивает в конце сентября. В южных областях России, в частности в Ростовской области, на Черноморском побережье Кавказа и в Краснодарском и Ставропольском краях, третий пик является основным и вызывается цветением амброзии.
   Причиной КАР чаще всего бывают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, плесеней, содержащихся в стенах зданий, пера подушки и шерсть животных – кошки, собаки, морской свинки, лошади и др. Следует помнить, что если появление симптомов САР имеет достаточно четкие временные рамки, то выраженность проявления симптомов КАР (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР не является постоянным в строгом смысле этого слова, он может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. Проявления АР могут быть связаны с воздействием профессиональных факторов, и это дает основания для выделения профессионального АР в отдельную форму.
   В России по-прежнему популярной остается классификация Л.Б.Дайняк, которая использует термин “вазомоторный ринит”, разделяя последний на две формы: аллергическую и нейровегетативную. В результате таких разногласий пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом “вазомоторный ринит” без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. Такая путаница наносит серьезный вред здоровью пациента и часто способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. Экспертная группа подчеркивает важность использования общепринятой классификации и четкого разделения аллергического и неаллергического ринита при планировании лечебных мероприятий. Диагноз “вазомоторный ринит” не следует выставлять без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания   

Патогенетические механизмы АР
   АР, как круглогодичный, и сезонный, является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.
   Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce-рецепторы I типа – Fce RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены (B4 и C4) и кинины. Действием именно этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа.
   После разрешения ранней фазы через несколько часов без дополнительной аллергенспецифической провокации возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный интервал времени. Поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL-4 (или IL-13), продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2- клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При КАР, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, наблюдается персистирующее воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов.

Диагностика
   Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов. Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом.
   Клинические проявления АР характеризуется четырьмя классическими симптомами: щекотанием в носу, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать раздраженный кончик носа. При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Особенности двух основных форм AР представлены в табл. 1.
   Основным методом выявления причинных аллергенов, а следовательно, и диагностики АР являются кожные пробы. Эти пробы проводятся в оборудованных кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест), когда стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте нанесения диагностикумов и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. В качестве контроля используют тест-контрольную жидкость(отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль). В нашей стране этот метод стал шире использоваться в последние годы, но пока не заменил полностью скарификационных проб. Последние являются более чувствительными, но менее специфичными и дают большее число ложноположительных реакций. Внутрикожные пробы не нашли широкого применения в диагностике АР и применяются ограниченно, лишь в случае необходимости аллергометрического титрования.
   Выявление аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, необходима для выполнения основных профилактических и лечебных процедур: элиминации причинных аллергенов и проведения специфической иммунотерапии. Однако наличие положительных кожных проб на определенный аллерген (в частности, сомнительных и слабоположительных) далеко не всегда означает, что в данный период у данного пациента этот аллерген имеет клиническое значение и соответственно должен быть использован для проведения специфической иммунотерапии (СИТ). Поэтому для установления клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) оправданным является проведение аллергенспецифических провокационных интраназальных диагностических проб.
   Результаты кожных проб не являются абсолютными еще и потому, что на их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат). Аллергенспецифическая диагностика (так же как и терапия) должна проводиться только с использованием коммерческих стандартизированных аллергенных экстрактов, разрешенных к применению в России.
   Определение общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов IgЕ в сыворотке также нередко используется при диагностике АР (например, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен, когда аллерген не выявляется при кожных пробах, при невозможности постановки кожных проб и др.). Эти случаи ограничены по существу следующими вариантами:
   1. Низкая чувствительность кожи к аллергической реакции (ранний детский или пожилой возраст пациентов).
   2. Подавление кожных аллергических реакций вследствие приема противоаллергических лекарственных препаратов и невозможность их отмены (например,Н1-антагонисты, кромоны, кортикостероидны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов).
   3. Наличие кожных проявлений, делающих в этот момент невозможным постановку диагностических проб.
   4. Чрезвычайно высокая степень аллергенспецифической гиперчувствительности (например, при гиперчувствительности к ядам перепончатокрылых, к лекарственным препаратам), делающая высоковероятным возникновение тяжелых системных побочных реакций.
   В таких случаях для определения вероятного аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, вспомогательное значение может иметь определение аллерген-специфических IgE одним из существующих способов иммунохимического анализа. Полученные результаты необходимо сопоставить с результатами кожных проб, и поскольку сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами, прежде чем подбирать методы лечения, такие как иммунотерапия или экологический контроль.
   Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровни выше 100–150 Ед/л считаются повышенными. Определение аллергеноспецифичных антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным (РАСТ), радиоиммунным, иммуноферментным или хемилюминесцентым (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Широкое использование современных методов выявления специфических IgE (например, AutoCap) ограничено их высокой стоимостью.
   Внутриносовой провокационный тест проводится только после постановки кожных проб с теми аллергенами, на которые были получены положительные реакции и служит для подтверждения того, что данный аллерген действительно имеет клиническое значение в манифестации АР. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, в частности у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться соответственно подготовленным персоналом в специальном кабинете и результаты его должны быть подкреплены объективными методами исследования (риноскопия, риноманометрия).
   Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа. Эти методы помогают в дифференциальной диагностике между АР (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также в оценке эффективности лечения АР.
   Ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерной особенностью является типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений.
   Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта, а также активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия имеют второстепенное значение в диагностике АР. Для исследования обоняния используют пахучие вещества в градиентных разведениях, а при определении скорости мукоцилиарного транспорта обычно применяют стандартный сахариновый тест. Такие методы, как рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм АР, в частности при полипозном риносинусите, при планировании объема хирургического вмешательства.   

Дифференциальная диагностика
   Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. Сюда относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты медикаментов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) – медикаментозный ринит.
   Следует остановиться отдельно на понятии “вазомоторный ринит”, который традиционно популярен среди российских оториноларингологов. Они по-прежнему пользуются старой классификацией Л.Б.Дайняк, которая называет АР одной из форм “вазомоторного ринита” и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Составители международных рекомендаций по диагностике и лечению ринита советуют пользоваться термином “идиопатический ринит”, мотивируя это тем, что все формы ринита (за исключением атрофического) сопровождаются в той или иной степени явлениями дисбаланса вегетативной иннервации кавернозной ткани носовых раковин. Авторы данных рекомендаций в целом согласны с такой точкой зрения и предлагают пользоваться диагнозом “идиопатический вазомоторный ринит” или просто “вазомоторный ринит” лишь в тех случаях, когда истинная причина вазомоторных явлений в полости носа остается неизвестной.
   При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования у пациентов с симптомами ринита, так как у одного пациента могут быть выявлены несколько заболеваний, требующих различного подхода.   

В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения АР:

предупреждение контакта с аллергенами;

медикаментозная терапия;

специфическая иммунотерапия.

Предупреждение контакта с аллергенами
   Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, первое, что следует сделать для того, чтобы купировать симптомы АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение контакта с ними. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект от контроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением (табл. 2).
   Анализ последних данных не подтвердил эффективности мероприятий по элиминации клеща домашней пыли при бронхиальной астме. Снижения содержания клещей до необходимого уровня часто не удается достигнуть, и это не позволяет полностью купировать симптомы заболевания. Подобные исследования при АР не проводились.
   Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных – это удаление животных (кошек, собак) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется раз в неделю. Если удаление кошки неприемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома. Избежать контакта с пыльцой часто невозможно из-за ее высокой проникающей способности.   

Медикаментозное лечение
   В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов, причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания.
   1. Антигистаминные средства.
   2. Кортикостероиды.
   3. Стабилизаторы тучных клеток.
   4. Сосудосуживающие препараты.
   5. Антихолинергические средства.
   Пероральные антигистаминные препараты
   Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию симптомов АР и в ряде исследований было наглядно подтверждено повышение содержания гистамина в секрете полости носа у атопиков как после интраназальной провокации аллергеном, так и во время его естественной экспозиции. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа преимущественно обусловлено его контактом с рецепторами первого типа (H1). Большинство клинических проявлений АР может купироваться введением антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.
   Использование антигистаминных препаратов первого поколения (дифенгидрамина, хлоропирамина, хифенадина, клемастина, диметиндена, прометазина и др.) сильно ограничено из-за их седативного и холинергического эффекта, короткого периода полувыведения и других недостатков, включающих, в частности:

необходимость многократного приема в сутки;

действие на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение, и мочевыводящую систему;

местно-анестезирующий эффект на слизистые оболочки, вызывающей их сухость;

седативное действие;

формирование тахифилаксии и необходимость смены одного препарата другим в процессе курсового лечения.

    В этой связи применение антигистаминных препаратов первого поколения при АР оправдано, главным образом, ппо экономическим мотивам и соображениям доступности лекарственного препарата для конкретного пациента. При назначении таких препаратов следует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпочтение препаратам с наилучшим профилем безопасности. Примером последних могут быть отечественные препараты фенкарол и диацин (неседативный препарат из диазолина и цинка, оказывающий пролонгированное противогистаминное действие, лишенный раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт с возможностью однократного приема в сутки).
   Антигистаминные препараты второго поколения – селективные антагонисты Н1-рецепторов (терфенадин, астемизол, акривастин, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин и дезлоратадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но, так же как и препараты первого поколения, они малоэффективны в плане восстановления носового дыхания. Последнее поколение Н1-антагонистов в рекомендуемых дозах оказывает незначительное седативное действие, которое не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований.
   При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие как конъюнктивит и кожные проявления аллергии. Экспериментальные исследования показали, что антигистаминные препараты второго поколения могут воздействовать на выделение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), на выраженность воспалительной клеточной инфильтрации и индуцированную аллергеном экспрессию ICAM-1 на эпителиальных клетках как в ранней, так и в поздней фазах аллергической реакции. H1-антагонисты характеризуются быстрым началом действия (в течение 1–2 ч) и длительным эффектом (до 12–24 ч). Исключение составляет акривастин, который имеет более короткий период действия.
   Астемизол, терфенадин, лоратадин, дезлоратадин и в меньшей степени акривастин трансформируются в активные метаболиты с помощью системы цитохрома Р-450 в печени. Цетиризин и фексофенадин отличаются от других антигистаминов тем, что они не метаболизируются в печени и в неизмененном виде выводятся с мочой и калом. Система цитохрома Р-450 отвечает также и за метаболизм и других лекарственных препаратов, которые оказывают конкурентное действие. В этом случае одновременное назначение противогрибковых препаратов (кетоконазол) или макролидных антибиотиков (эритромицин) может создать повышенные концентрации неметаболизированных препаратов. Грейпфрутовый сок может вызвать подобный эффект. Эти взаимодействия были, в частности, продемонстрированы на примере терфенадина и астемизола, которые, действуя на цикл реполяризации сердечной мышцы, вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и повышают риск развития тяжелой сердечной аритмии (вплоть до мерцания желудочков). Кардиотоксический эффект этих препаратов развивается крайне редко, и он связан с дозозависимой способностью исходных соединений блокировать К+-каналы желудочковых миоцитов, которые играют центральную роль в реполяризации желудочков. Побочные явления со стороны сердца, возникавшие при приеме Н1-антагонистов, не связаны с их антигистаминным действием, а обусловлены кардиотоксическим эффектом исходных соединений в условиях повышения их концентрации в крови, что убедительно показано на примере терфенадина и астемизола, которые уже изъяты из употребления в целом ряде стран и не рекомендуются к применению при лечении АР. Другие метаболизируемые препараты данной группы можно считать относительно безопасными при условии соблюдения правил их назначения: исключении одновременного приема макролидных и противогрибковых антибиотиков, ограничении применения у пациентов с патологией печени и страдающих нарушениями ритма сердца. Для этих пациентов следует подбирать препараты, которые не метаболизируются и не оказывают кардиотоксическое действие. Такие препараты, как акривастин, лоратадин и дезлоратадин не требуют этих предосторожностей.
   Таким образом, пероральные антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться как средства первого выбора при лечении легких и средней тяжести форм AР в тех случаях, когда затруднение носового дыхания не является ведущим симптомом. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым один раз в день, и рекомендуемые дозы, не должны превышаться.
   Антигистаминные средства с деконгестантами
   Антагонисты Н1-рецепторов эффективны при ринорее, чиханье и зуде в полости носа, но их воздействие на заложенность носа ограничено. Комбинация Н1-блокаторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилпропаноламином, фенилэфрином) была предложена, чтобы компенсировать этот недостаток. Проведенные исследования показали более высокую эффективность таких комбинированных препаратов по сравнению с самими антигистаминными средствами. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать выраженную бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, и эти побочные эффекты пока недостаточно исследованы у детей и пожилых людей, которые могут быть наиболее чувствительны к действию препаратов. Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингом и не могут применяться спортсменами перед соревнованиями.   

Топические антигистаминные препараты
   В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают ринорею и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР.
   Азеластин и левокабастин выпускаются в виде носового спрея и глазных капель (для лечения аллергического конъюнктивита). Эти препараты дают эффект, сравнимый с пероральными антигистаминными препаратами. Их преимуществом является более раннее начало действия и на носовые, и на глазные симптомы. При местном введении в рекомендуемых дозах азеластин и левокабастин не дают никакого седативного эффекта. Описан лишь один специфический побочный эффект азеластина – кратковременное извращение вкуса.
   Топические антигистаминные препараты характеризуются быстрым началом действия (меньше 15 мин) при низкой дозе, но их действие ограничено пределами органа, в который они вводятся. Эти препараты обычно применяются дважды в день для поддержания необходимого клинического эффекта. Их назначение рекомендуется при легких формах заболевания, ограниченных одним органом, или “по потребности” на фоне курса лечения другими препаратами.   

Топические кортикостероиды
   С момента появления беклометазона дипропионата в 1973 г. местное лечение кортикостероидами успешно используется при AР. В последующие годы были разработаны еще несколько топических кортикостероидных препаратов, применяемых в виде назальных спреев, реже – капель. В настоящее время на российском рынке имеются три топических назальных кортикостероидных спрея: беклометазона дипропионат, мометазона фуроат и флутиказона пропионат.
   Оказывая выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, кортикостероидные препараты воздействуют практически на все моменты патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток (и выделяемого ими гистамина), эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают уровень экспрессии молекул адгезии, секреции слизистой оболочки, экстравазации и тканевого отека, а также уменьшают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям.
   Регулярное использование топических кортикостероидов эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и щекотание в носу. Целый ряд плацебо-контролируемых клинических исследований, проведенных с беклометазона дипропионатом, флутиказона пропионатом и мометазона фуроатом, показали высокую эффективность этих соединений. При АР они более эффективны, чем системные и топические антигистаминные препараты и топический кромогликат натрия. Метаанализ подтвердил превосходство топических кортикостероидов над антигистаминными препаратами в плане воздействия на все симптомы АР.
   Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой оболочки носа. Эти препараты иногда могут вызывать побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и непродолжительные носовые кровотечения, но эти местные осложнения не опасны и чаще бывают связаны с неправильным применением препарата, когда струя из пульверизатора направляется в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа. Вероятно, с этим же фактором связаны и казуистические наблюдения перфорации перегородки носа при продолжительном использовании кортикостероидных спреев.
   Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч), а их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. При сильном отеке слизистой оболочки полости носа, когда инсуффлируемый препарат не может достичь всех отделов полости носа, в начале курса лечения требуется назначение промываний полости носа теплым физиологическим раствором и деконгестантов (например, ксилометазолина) сроком на 5–7 дней. Топические кортикостероиды должны применяться регулярно, а при тяжелых формах САР для достижения желаемого эффекта нужно начинать их прием до начала сезона цветения.
   Незначительный системный эффект современных интраназальных кортикостероидов объясняется их низкой биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией и почти полной биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень. Эти препараты в силу перечисленных особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов. Пациенты, страдающие АР, ассоциированным с бронхиальной астмой, нередко пользуются как ингаляционными, так и интраназальными формами кортикостероидов. В этом случае необходимо соблюдать осторожность и не превышать суммарную дозу препарата, чтобы избежать нежелательных побочных явлений.
   Таким образом, способность топических кортикостероидов воздействовать на все симптомы АР, включая заложенность носа и нарушение обоняния, выгодно отличает их от других методов фармакотерапии, особенно при КАР, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Топические кортикостероиды можно охарактеризовать как наиболее эффективные препараты, являющиеся средством первого выбора при лечении пациентов, страдающих AР с умеренными, выраженными и/или персистирующими симптомами.   

Системные кортикостероиды
   Системные кортикостероиды не относятся к препаратам выбора при лечении AР, скорее они являются средством “последней надежды”. Хотя кортикостероиды часто применяются в клинической практике, имеется лишь небольшое количество контролируемых научных исследований, обосновывающих их использование. Недостаточно изучены в сравнительных исследованиях оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы.
   В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии при АР практически полностью отпала. Она возникает в основном при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР. В этих случаях кортикостероиды могут назначаться перорально (например, преднизолон в начальной дозе 20–40 мг/день) или в виде депо-инъекций. Они оказывают широкий спектр действия и эффективно купируют большинство симптомов ринита, особенно заложенность носа и снижение обоняния.
   В настоящее время в литературе нет доказательных данных, касающихся эффективности и безопасности повторных введений депонированных кортикостероидов. Единственное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность пероральных и инъекционных кортикостероидов при ринитах, показало преимущества введения депо-препарата. Тем не менее есть аргументы и в пользу перорального введения: оно дешевле и дозировка препаратов может быть изменена в соответствии с динамикой заболевания. При выборе того или иного метода введения следует помнить, что инъекция 80 мг метилпреднизолона соответствует 100 мг преднизолона, а длительное высвобождение первого из депо в течение всего срока подавляет гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковую систему сильнее, чем однократная доза, принятая внутрь утром. Инъекции депо-препарата могут вызывать втяжение кожи вокруг места введения из-за атрофии тканей. Так как нежелательные эффекты системных кортикостероидов развиваются лишь при продолжительном приеме, при АР рекомендуется проводить лишь кратковременные курсы (10–14 дней). Местного введения депо-препаратов в отечные носовые раковины и полипы следует избегать, поскольку описаны серьезные осложнения этого метода, связанные с эмболией сосудов сетчатки (слепота). Следует помнить, что введение депонированных кортикостероидов в носовые раковины и полипы фактически является одной из методик системной кортикостероидной терапии. Противопоказаниями к назначению системных кортикостероидов являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.
   В отличие от местного при системном введении кортикостероиды достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух, следовательно, короткие курсы такого лечения, могут оказаться весьма полезными. Однако хотя системные кортикостероиды и эффективны в купировании симптомов АР, они ни в коем случае не должны использоваться как препараты первого выбора, а лишь в тех случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора, в частности у пациентов с тяжелыми формами КАР, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух, может быть назначен короткий курс (до 2 нед) пероральной кортикостероидной терапии не чаще, чем один раз в полгода. Применения системных кортикостероидов следует избегать у детей, беременных женщин и пациентов с известными противопоказаниями.   

Кромоны
   Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия. Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Ca2+-каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или ингибируют окислительное фосфорилирование. In vitro было установлено, что недокромил натрия ингибирует активацию нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, моноцитов и тучных клеток. Предполагается также “местный анестезирующий” эффект, связанный со стимуляцией чувствительных нервов.
   Эффективность кромонов при САР довольно низка, особенно в сравнении с топическими кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Последние значительно превосходят ДСКК и в эффективности, и в удобстве режима приема для пациентов (необходимо вводить ДСКК многократно в течение дня). Наблюдения подтвердили неприемлемость препаратов, которые приходится вводить 4–6 раз в день. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. С другой стороны, и ДСКК, и недокромил натрия безопасны и практически полностью лишены побочных эффектов.
   Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль в профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.   

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)
   Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. С фармакологической точки зрения сосудосуживающие препараты, доступные для клинического применения, включают 1-адреномиметики (фенилэфрин), 2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, амфетамин), и препараты, предотвращающие утилизацию норадреналина (кокаин, трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин).
   Топические деконгестанты способны эффективно восстанавливать носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин уменьшает его примерно на 0,5–2 ч с максимальным снижением резистентности на 17%. Продолжительный эффект оксиметазолина и ксилометазолина объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.
   Пероральные вазоконстрикторы такие как эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин, в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем местные деконгестанты, но зато не вызывают “рикошетной” вазодилатации. Большинство исследований, проведенных с топическими деконгестантами, показали, что кратковременные курсы лечения не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (>10 дней) использование топических вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа и развитию лекарственного (медикаментозного) ринита.
   Таким образом, короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин взрослым старше 60 лет, беременным женщинами, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим -блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы.   

Антихолинергические препараты
   Парасимпатическая стимуляция, опосредованная классическим медиатором ацетилхолином, вызывает водянистую секрецию слизистой оболочки и расширение кровеносных сосудов, снабжающих железы. Мускариновые рецепторы серозно-слизистых желез могут быть заблокированы антихолинергическим препаратом ипратропиумом бромидом, выпускаемым в ряде стран в виде носового спрея. Однако в России этот препарат доступен лишь в форме для пероральных ингаляций, поэтому он не может использоваться для лечения АР.
   Сравнительная характеристика препаратов, применяющихся в терапии АР, представлена в табл. 3.   

Специфическая иммунотерапия
   



Source: cow-leech.ru


Добавить комментарий